胃食管反流病（GERD）是消化科的常见病，随着诊疗技术的发展，世界各地的GERD指南都在不断进行更新，近日，来自中山大学附属第一医院的肖英莲教授发表了一篇题为《Gastroesophageal reflux disease: When east meets west》的文章，从中西方诊治GERD的差异入手，深度剖析了最新美国GERD指南与我国GERD指南的异同，本期特撷取文章要点内容以作分享。胃食管反流病的诊断和管理：2021 ACG临床指南发布！GERD的诊断：中国指南 vs 美国指南共同点：均不提倡金标准均建议结合症状、试验性治疗、上消化道内镜检查和动态pH监测进行综合诊断不同点：诊断工具的顺序不同：两部指南均推荐质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，区别在于，我国指南推荐在PPI试验性诊断之前，首选上消化道内镜检查我国食管癌和胃癌的年龄标化发病率分别为13.8/10万和20.6/10万，是美国的5倍以上。基于我国是上消化道肿瘤高发的国家，早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。美国指南仅建议对有报警症状的患者、有Barrett食管风险因素的患者、抑酸治疗出现难治性GERD症状或PPI停药时GERD症状复发的患者进行内镜检查。值得注意的是，内镜检查的时机至关重要。GERD中上消化道内镜检查的诊断率相对较低，尤其是在以低级别反流性食管炎（RE）为主的中国。中国患者除了低酸负荷外，上消化道内镜检查前的抑酸治疗也可能掩盖GERD的原始表现。因此，美国指南指出，为了提高诊断率，建议在PPI停药2~4周并排除嗜酸性食管炎后行上消化道内镜检查。食管反流监测的诊断标准不同：我国指南以AET＞4.2%作为异常酸反流的标准食管反流监测可提供反流的客观证据，主要指标为酸暴露时间百分比（AET），2018年GERD诊断的里昂标准将AET的诊断阈值提高至6%以上，此后在西方国家广泛使用。然而，我国的酸负荷远低于西方国家，里昂标准并不完全适用于中国GERD的诊断。GERD的治疗：中国指南 vs 美国指南抑酸药物可及性不同：我国指南推荐PPI或P-CAB为首选药物抑酸药物是GERD的一线治疗药物。由于药物的可及性不同，中美指南对抑酸药物的选择不同。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。多项临床研究显示P-CAB在RE黏膜愈合率和反流症状的缓解方面不劣于PPI。我国牵头的亚洲地区多中心研究提示P-CAB伏诺拉生治疗重度RE患者黏膜愈合率优于PPI兰索拉唑，可为RE治疗提供新选择2。而P-CAB目前尚未在美国上市，PPI仍是美国GERD指南推荐的主要疗法。促动力药：美国指南不推荐使用促动力药治疗GERD在美国，促动力药的选择有限。甲氧氯普胺和普卢卡必利是目前唯二在美国正式获批的促动力药。甲氧氯普胺对GERD疗效的数据有限，并报告了显著的中枢神经副作用；普卢卡必利仅获批用于治疗慢性便秘患者。因此，美国指南不推荐促动力药。在我国，促动力药则广泛应用于GERD、功能性消化不良（FD）和慢性便秘患者，可选择药物也更多。一项荟萃分析表明，促动力药联合PPI在症状缓解方面的疗效优于PPI单药，但两组间黏膜愈合率比较差异无统计学意义。因此，我国指南建议，促动力药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。手术治疗推荐存在差异我国指南推荐：内镜下射频消融术（RFA）可改善GERD患者症状。一项荟萃分析研究了RFA在GERD中的作用，结果表明，RFA可促进RE黏膜愈合，改善酸暴露，增强抗反流屏障，最终降低症状评分和PPI的使用。美国指南则不推荐RFA，主要是由于RFA可能改变远端食管感觉，而不是增强抗反流屏障，因此有必要对GERD患者RFA行进一步观察，以明确其基本机制。美国指南推荐对于有严重反流、烧心症状，不愿意接受抗反流外科手术且无严重RE（LA C/D级）或裂孔疝>2 cm的患者，建议考虑行经口无切口胃底折叠术(TIF)，一项荟萃分析探究了TIF在GERD患者中的作用，结果显示约50%的患者症状和AET均改善。不过，TIF尚未在中国上市，因此无法提出任何建议。磁性括约肌增强术（MSA）尚未在我国获批，传统胃底折叠术是我国用于GERD的标准抗反流手术方式。美国指南推荐对于药物治疗失败的反流患者，建议考虑将MSA作为腹腔镜胃底折叠术的替代方案。参考文献：1. Xiao YL. Gastroesophageal reflux disease: When East meets West. J Dig Dis. 2022 Feb 23.2. 中华医学会消化病学分会. 2020年中国胃食管反流病专家共识[J]. 中华消化杂志, 2020, 40(10):649-663.3. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease[J]. Am J Gastroenterol. 2021 Nov 22.
