近日，国家卫生健康委发布《2022年国家医疗质量安全改进目标》。这是继2021年后，国家卫生健康委第二次发布国家医疗质量安全改进目标。在2021年10项目标中，有8项继续作为2022年目标，新增了“感染性休克集束化治疗完成率”“非计划重返手术室再手术率”2个国家医疗质量安全改进目标。健康报邀请业内权威专家对新增目标进行解读。本期围绕“非计划重返手术室再手术率”，分析存在的问题，探讨医院应该采取哪些策略来达到目标要求。

手术质量安全仍存风险非计划重返手术室再手术是指患者在同一次住院期间，因前次手术导致的并发症或者其他不良结果而重返手术室再次接受手术，其发生率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。2011年，卫生部制定《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，首次在国家层面将“重返手术室再次手术发生率”纳入质控指标，并一直将其作为医院等级评审的标准之一。但2020年度国家医疗服务与质量安全报告显示，我国手术患者术后非计划重返手术室再手术率近年来呈上升趋势。2019年，31天内非计划重返手术室再手术率为0.44%，较2017年增加0.08%；2019年，48小时内非计划重返手术室再次手术率为0.18%，较2017年增加0.05%。数据说明，我国手术质量安全依然存在着风险或漏洞，需要引起全行业高度重视。因此，将“降低非计划重返手术室再手术率”列入国家医疗质量安全改进目标，希望能进一步提高行业重视程度，组织力量深入分析产生这一现象的原因，进而发现、聚焦手术过程中的风险点和薄弱环节，精准改进，不断提高医疗质量安全水平。四项因素是“返工”主因非计划重返手术室再手术作为一种医疗质量安全不良事件，其发生往往是由多种因素共同导致的。常见因素包括：术前评估不足、术后并发症、手术技术问题、围手术期护理管理问题等。从问题发生的环节来看，可以分为3个方面：一是术前对患者评估不足，如对患者身体状况、病情、手术损伤导致的身体机能变化等情况预估不足，进而导致问题的发生。如择期手术导致患者术后急性心肌梗死、难以逆转的心功能衰竭等。二是由于手术操作过程中的失误或偏差导致术后出现并发症。如患者术后出现出血与血肿、切口感染、切口裂开、术后周围神经受损、胃肠吻合口瘘等需要再次接受手术的并发症。三是术后管理不善。在转运、照护等工作中，有可能出现由于医务人员或患者等因素导致患者需要再手术（介入）的后果，如坠床、跌倒导致的骨折、切口裂开等。国家卫生健康委医院管理研究所的一项调查结果表明，非计划重返手术室再手术原因中，术前评估不足、患者术后发生并发症、手术技术所限、围手术期护理管理问题4项累计占比达76.69%。需要注意的是，不同的医疗机构和不同科室（专业）之间产生问题的原因存在不同程度的差异，这提示我们要采用科学的工具去分析、查找原因，最大限度减少诊疗服务环节的漏洞，保障患者的手术安全。“流于形式、舍本逐末”要摒弃医疗机构和医务人员对相关工作的重视程度不够。大部分医疗机构对该指标的认识不足，没有成立专门的工作小组对该指标进行分析研究，也没有将该指标作为重要的管理指标，与绩效管理、授权管理等工作相结合。各临床科室和医务人员在日常工作中就事论事，缺乏系统性的改进措施，导致该指标相关改进工作流于形式。医疗机构手术管理措施不到位。部分医疗机构未严格落实手术分级管理、医生授权、术前讨论等制度，导致术前对患者手术适应证和禁忌证的判断、麻醉方式和手术术式的选择、患者手术承受能力的评估等关键环节把控不严，手术风险超出预期；手术医生能力与手术操作难度不匹配，术中出现纰漏；术后对患者的管理不到位，出现意外情况。医疗机构缺乏科学的管理方法。部分医疗机构对于该改进目标仍缺乏系统的理解，在工作中往往“舍本逐末”，只关注数据获取的准确性、便捷性，而未能运用科学的方法对该指标进行纵向、横向对比分析，未能查找指标背后存在的风险和问题，导致制定的改进措施缺乏针对性，工作改进效果不佳。可从3个方面入手医疗机构要充分认识指标的意义，将相关工作作为医疗管理的核心工作之一。应成立由质控、医务、护理、院感等相关管理部门，麻醉、手术、介入等平台科室，信息中心、病案管理科等数据保障部门组成的专项工作组，由院领导担任组长，并指定牵头部门统筹协调，制订相关工作制度、工作流程，明确人员职责，确保此项工作有效推进。医疗机构要严格落实各项手术管理制度。要综合评估手术医生能力水平，动态管理手术权限，保障医生开展的手术难度与其能力相匹配，并建立日常监测机制，根据手术医生相关手术质量指标分析，及时授予或取消相应手术权限。在手术前，医生要严格评估患者的情况，并就患者手术适应证、禁忌证、合并基础疾病、麻醉方式、手术术式等进行讨论，尽可能完善手术预案。同时，医院要进一步加强临床工作人员基本技能规范化培训，提高临床工作人员综合能力，保障患者围术期的诊疗质量安全。医疗机构要加强科学管理。进一步加强数据结果运用，建立多部门联合监测、评价及持续改进机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈。以减少“重返手术室再手术”事件的发生为根本，挖掘数据提示的系统性问题，逐条制订改进措施，并纳入绩效管理，建立激励约束机制。同时，进一步加强信息采集，探索结构化数据触发与非结构化数据挖掘相结合的数据提取方式，持续完善和改进目标数据提取的规则及验证机制，配合做好相关数据结果反馈，持续推进医疗服务高质量发展。

文：国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制研究室尹畅 焦建军 张振伟

编辑：于梦非 肖薇 张漠

审核：徐秉楠 闫龑

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